PET A MINDENNAPOS NEUROLÓGIAI ÉS IDEGSEBÉSZETI DIAGNOSZTIKÁBAN

Novák László
DOTE, Idegsebészeti Klinika

A modern képalkotó eljárások elterjedése, mint a CT, majd évek múltán az MRI, ugrásszerű fejlődést hoztak a központi idegrendszer megbetegedései diagnosztikájában. Ezen vizsgálómódszerek elsősorban a morfológiai elváltozások kimutatására koncentrálnak, a normális illetve a kóros szövetek működéséről csak korlátozott információt nyújtanak.

A Debreceni Orvostudományi Egyetem Orvosi Ciklotron Laboratóriumában telepített PET kamera számos, eddig számunkra el nem érhető lehetőséget nyitott meg. A PET általában, mint képalkotó eljárás lehetővé teszi különféle radiofarmakonok eloszlásának noninvazív vizsgálatát az egyes szervekben, így az agyban is. A PET vizsgálat célja a hagyományos képalkotó eljárásokkal szemben a vizsgált szerv működéséről történő információ nyerése.

Az élő szervezetben természetesen is előforduló elemek igen rövid felezési idejű izotópjainak alkalmazása relatíve alacsony vizsgálatonkénti sugárterhelést okoz, így a többszöri ismétlés sem jelent akadályt. A módszer alkalmas az agyi oxigénfelhasználás, a véráramlás, a vértérfogat pontos, nem intenzív mérésére, valamint 2-¹⁸F-deoxiglükózzal (FDG) a glükóz anyagcseréjének vizsgálatára. Az alapkutatások mellett szerte a világon a PET, mint klinikai betegvizsgáló módszer kezd egyre nagyobb teret hódítani [1].

1994 júniusa, a pozitronemissziós tomográf üzembehelyezése óta a neurológiai illetve idegsebészeti diagnosztika jelentős fejlődésen ment keresztül. Megválogatott beteganyagon a mindennapi diagnosztika új dimenzióval bővült. Az intrakraniális kórfolyamatok diagnosztikájában a rendelkezésre álló FDG PET három fő területén kapcsolódhat be a mindennapos klinikai munkába. Az intrakraniális tumorok, a lokalizációhoz köthető epilepsziák és bizonyos vaszkuláris megbetegedések esetében.

Az agydaganatok az összes daganatos megbetegedések 1,5 %-át képezik [2]. Ezen kórfolyamatok alapvető felismerése CT-hez, illetve MRI-hez kötött. A PET vizsgálatok indikációi ezen betegségcsoportban ma már egyértelműen körvonalazódni látszanak [3]. Agydaganatos betegeken az FDG-vel végzett PET vizsgálatokkal még a terápia megkezdése előtt, a szövettani vizsgálatot megelőzően információ nyerhető a malignitás fokáról. Ez a gliomák mellett a meningeomák esetén is fontos prognosztikai jelentőséggel bír [4, 5]. Az NIH és a University of Pennsylvania adatai alapján [6] PET vizsgálattal a prognózis jobban megállapítható, mint hisztológiai gradálással. A domináns félteke megállapításával együtt a műtéti tervezéshez nyerhetők, más vizsgálómódszerekkel el nem érhető adatok. A tumor sebészi eltávolítását követően a rezidualis tumorszövet kimutatható még a korai posztoperatív szakban is [7] és így a besugárzás megtervezésekor pontosabban állapítható meg a besugárzási térfogat. Az operált betegek FDG PET-tel történő követése során a rezidualis tumorszövet dignitása mellett a progresszió, a malignus transzformáció [8] szembetűnő, a túlélés időtartama becsülhető.

A posztoperatív besugárzás, illetve kemo- és a lokális sugárterápia hatékonysága tesztelhető és a sugárnekrozis is elkülöníthető a recidivától [9, 10, 11].

Azokban az esetekben, mikor a CT illetve az MRI felvételek alapján nem állapítható meg az elváltozás daganatos jellege, a PET mint döntő differenciáldiagnosztikai eszköz szerepel az adott terület életképességének, illetve glükózfelhasználása mértékének meghatározásával.

A primér epilepsziás góc helyének és metabolikus állapotának pontos meghatározása a fő cél azon gyógyszeres kezelésre nem reagáló parciális, illetve komplex parciális epilepsziás betegeknél, akik állapotának javításában a műtéti megoldás alternatívája felmerül. Legtöbb esetben nyugalmi interiktalis PET készül, mivel a módszer nem eléggé alkalmas a rohamok alatt végbemenő anyagcsere-változások detektálására. A temporális lebeny-eredetű epilepsziáknál az FDG PET által kimutatott lokális hipometabolizmus csak néhány százalékban tér el az EEG által lokalizált eltérés helyétől. Az extratemporalis eredetű epilepsziás betegek csoportjában a PET kevéssé szenzitív [12]. A PET vizsgálatok eredményei azonban csak egy részét képezik a műtéti jelöltek átvizsgálásának a CT, az MRI, a skalp és nem egyértelmű esetekben a továbbra is szükséges intrakraniális EEG elvezetések mellett [13 -16].

Az agyi vaszkuláris kórképek diagnosztikájában a PET, mint az anyagcsere oldaláról közelítő vizsgáló módszer lehetővé teszi a létrejött iszkémia mértékének, illetve a régió agyállománya életképességének megítélését. Rekonstrukciós nyaki és agyi érműtétek előtt meghatározható a sebészi beavatkozás várható eredménye. A jelenleg önmagában rendelkezésre álló FDG még korlátozza a klinikai felhasználást a párhuzamos vérátfolyás-vizsgálatok lehetőségének hiányában [17, 18].

1994. július 1. óta a DOTE Idegsebészeti Klinikájáról 39 alkalommal történt vizsgálat. Huszonkilenc esetben intrakraniális tumordiagnosztika, illetve ehhez kapcsolódó klinikai probléma szerepelt kérdésként. Hat beteget kétszer vizsgáltunk. Hat betegnél a vizsgálat eredménye alapján nem történt műtét. Három estben nem igazolódott a tumor, kettőnél a nagy kockázatú műtéti megközelítési lehetőség, illetve a fokozott glükózmetabolizmus az inoperabilitás-inkurabilitás kimondását tette szükségessé. Egy alkalommal a tumor alacsony grádusú volt, a CT és MR felvételeken nem észleltünk térfoglalást, így a műtétet az adott időben nem tartottuk még szükségesnek.

Húsz alkalommal tumoreltávolítást követően (1-2. ábra) egyszer pedig sztereotaktikus biopszia után került sor a vizsgálatra (3. ábra). Ebből tizennyolcszor sugár-, illetve három alkalommal citosztatikus kezelés is történt. Minden esetben a daganat esetleges reziduumának vagy recidivájának kizárása vagy igazolása, illetve a sugárnekrozistól való elkülönítése volt a cél. Reziduum az operált esetekben öt alkalommal volt észlelhető, recidiva háromszor. Egyértelmű sugárnekrózis két esetben volt igazolható, ebből egyikükben már sejthetőek voltak a recidív tumorrészletek. Egyik fiatal betegünknél az egyértelmű temporalis rosszullétek hátterében az MRI és a PET együttesen igazolta az epileptogén gócként szereplő hipometabolikus területként megjelenő halántéklebenyi cavernomát (4. ábra).

Kilenc alkalommal került sor agyalapi verőér aneurizmájának megrepedéséhez kapcsolódó lágyburkok alatti vérzés kórlefolyása során észlelt diffúz angiospazmus miatt kezelt betegeknél PET vizsgálatra a fokális és a globális agyi iszkémia fokának megítélése céljából. Enyhe vazospasmus esetén az érintett ér területén normális vagy enyhén fokozott metabolikus aktivitás, közepesen súlyos esetben normális CT mellett körülírt iszkémia volt igazolható. A súlyos esetekben durva, diffúz hipometabolizmus volt észlelhető (5. ábra).

A klinikai diagnosztikai munka továbbfejlesztésének illetve kiszélesítésének szükségessége magával vonja új jelzőanyagok hazai előállításának igényét. Ezen radiofarmakonok a tumordiagnosztikában a ¹¹C-metionin, az epilepszia esetében a ¹¹C-flumazenil, illetve a vaszkuláris kórképek diagnosztikájában döntően a vérátfolyás és vértérfogat-meghatározás céljaira a ¹⁵O₂, a C¹⁵O₂ és a C¹⁵O. Mindezek természetesen együtt járnak a ciklotronkapacitás növekedésének, illetve az ezen a területen végzett beruházások igényével. Így a vezető, fejlett országok normáihoz közelítve betegeinknél körültekintőbb lehet a kezelési séma felállítása, így a postoperatív szak, valamint a gyógyulás feltételei is kedvezőbbekké válhatnak.

1. ábra. Jobb oldali, frontálisan elhelyezkedő, malignus primer agyi lymphoma recidivájának FDG PET képe. Jól látható a tumor jelentősen fokozott anyagcseréje.		2. ábra. Bal oldali frontális, részlegesen eltávolított, a kérgestestet is infiltráló, inoperábilis szemimalignus agydaganat reziduumának propagációja. A tumor glükóz-anyagcseréje közel megegyező a normális agykéreg glükóz-anyagcseréjével.
3. ábra. Sztereotaktikus biopsziával igazolt inoperábilis rosszindulatú kéregtesti tumor FDG PET szkenje besugárzás és citosztatikus kezelés után. A daganat belső része elhalt, széli részein azonban fokozott glükózmetabolizmusú élő tumorszövet detektálható.		4. ábra. Parciális, illetve komplex parciális epilepsziás rosszullétek miatt készült FDG PET a rohamok hátterében bal oldalon temporopolarisan igazolt hipometabolikus területet hipermetabolikus szegéllyel. A műtéti lelet jóindulatú érfejlődési rendellenesség, cavernoma volt.
5. ábra. Bal oldali arteria carotis interna aneurizmájának megrepedéséhez kapcsolódó lágyburkok alatti vérzés kórlefolyása kapcsán kialakult következményes diffúz érspazmus illetve iszkémia FDG PET képe. Diffúz anyagcsere-csökkenés figyelhető meg, mely igen hasonlatos az érelmeszesedés talaján kialakult elbutulás, az úgynevezett multiinfarktusos demencia kapcsán észlelt PET eltérésekhez. A bal frontális, nyíllal jelzett terület fokális iszkémiát jelez.

1. J. Nucl. Med. 32 (1991) 4
2. PÁSZTOR E, VAJDA J.: Idegsebészet - Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1995
3. R.E. COLEMAN, J.M. HOFFMAN, M.W. HANSON ÉS TÁRSAIK: Clinical Application of PET for the evaluation of brain tumors - J. Nucl. Med. 32 (1991) 616-622
4. G. DI CHIRO: Positron emission tomography using (¹⁸F) fluorodeoxyglucose in brain tumors: a powerful diagnostic and prognostic tool - Invest. Radiol. 22 (1986) 360-371
5. G. DI CHIRO, J. HATAZAWA, D.A. KATZ, H.V. RIZZOLI, D.J. DE MICHELE: Glucose utilization by intracranial meningiomas as an index of tumor aggressivity and probability of recurrence: a PET study Radiology 164 (1987) 521-526
6. J.B.ALAIVI, A. ALAVI, J. CHAWLUK ÉS TÁRSAIK: Positron emission tomography in patients with glioma: a predictor of prognosis - Cancer 62 (1988) 1074-1078
7. M.W. HANSON, J.M. HOFFMAN, M.J. GLANTZ ÉS TÁRSAIK: FDG PET in the eacly postoperative evaluation of patients with brain tumor - J. Nucl. Med. 31 (1990) 799
8. T.L. FRANCAVILLA, R.S. MILETICH, G. DI CHIRO ÉS TÁRSAIK: Positron emission tomograpby in the detection of maignant degeneration of low-grade gliomas - J. Neurosurg. 24 (1989) 1-5
9. G. DI CHIRO, E. OLDFIELD, D.C. WRIGHT ÉS MUNKATÁRSAIK: Cerebral necrosis after radiotherapy and/or intra-arterial chemotherapy for brain tumors: PET and neuropathologic studies - AJNR 8 (1987) 1083-1091
10. P.E. VALK, T.F. BUDINGER, V.A. LEVIN, P. SILVER, P.H. CUTIN, W.K. DOYLE: PET of malignant cerebral tumors after interstitial brachytherapy: demonstation of metabolic activity and correlation with clinical outcome - J. Neurosurg. 69 (1988) 830-838
11. P.C. PHILIPS, V. DHAWAN, S.C. STROTHER ÉS TÁRSAIK: Reduced cerebral glucose metabolism and icreased brain capillary permeability following high-dose methothrexate chemotherapy: a positron emission tomographic study - Ann. Neurol. 21 (1987) 59-63
12. J. ENGEL, T.R. HENRY, M.W. RISINGER ÉS TÁRSAIK: Presurgical evaluation for partial complex epilepsy - Neurology 40 (1990) 1670-1677
13. G. PAWLIK, V.A. HOLTHOFF, J. KESSLER ÉS TÁRSAIK: PET findings relevant to surgery for epilpesy - Acta Neurochir. Wien) Suppl. 50 (1990) 84-87
14. H. STEFAN, G. PAWLIK, H.G. BÖCHER-SCHWARTZ ÉS TÁRSAIK: Functional and morphological abnrmalities in temporal lobe epilepsy: a comparison of interictal and ictal EEG, CT, MRI, SPECT and PET - J. Neurol. 234 (1987) 377-384
15. B.E. SWARTZ, E. HALGREN, A.V. DELGADO-ESCUETA ÉS TÁRSAIK: Neuroimaging in patient with seizures of probable frontal origin - Epilepsia 30 (1989) 547-558
16. S.S. SPENCER: The relative contributions of MRi, SPECT and PET imaging epilepsy - Epilepsia 35 (Suppl. 6) (1994) 72-89
17. R.J.S. WISE, S. BERNARDI, R.S.J. FRACKOWIAK ÉS TÁRSAIK: Serial observation on the pathophysiology of acute stroke: the transition from ischaemia to infarction as reflected in regional oxygen extraction Brain 14 (1983) 627-637
18. J.C. BARON, R.S.J. FRACKOWIAK, K. HERHOLTZ ÉS TÁRSAIK: Use of PET methods for measurement of cerebral energy metabolism and hemodynamics in cerebrovascular disease - J. Cereb. Blood Flow Metab. 9 (1989) 723-742

_________________________

A cikk ábrái a hátsó borítón láthatók.